3D/ 4D Ultrazvuk
III. trimester
Skríning rastovej retardácie plodu a vyšetrenie prietokov
Všeobecne
Ultrazvukový skríning včasnej rastovej retardácie plodu (earlyIUGR) realizujeme medzi 28 a 32 týždni a neskorej rastovej retardácie plodu (lateIUGR) po 32 týždni gravidity.
- rast a hmotnosť plodu
- množstvo plodovej vody
- prietoky v srdcovocievnej cirkulácii plodu a medzi maternicou a placentou
- lokalizáciu a stav placenty
- pohyby plodu
- dodatočnú diagnostiku, alebo sledovanie vrodených chýb
Kedy?
Skríning rastovej retardácie plodu a vyšetrenie prietokov je najlepšie podstúpiť už na začiatku tretieho trimestra tehotenstva (28-32 týždeň gravidity). Výsledok tohto vyšetrenia pojednáva o stave plodu, vyhodnocuje jeho rast a prietoky krvnej cirkulácie, ktoré poukazujú na možné hypoxické ohrozenie plodu a riziko preeklampsie. V skratke toto vyšetrenie hodnotí “ako dobre sa má plod” (fetal well being scan) a či existuje pre pacientku zvýšené riziko preeklampsie (pôvodne gestóza). Tento typ ultrazvukového vyšetrenia sa v prípade podozrenia na závažné ohrozenie plodu vykonáva už pred 20 týždňom gravidity.Genetický ultrazvuk realizujeme medzi 18 až 20 týždňom tehotenstva, daná limitácia týždňov je viazaná k záchytu jednotlivých sonografických markerov a pre prípadnu časovú možnosť genetického vyšetrenia, buď analýzou NIPT (PRENASCAN) alebo plodovej vody – amniocentéza (AMC).
Ako?
Vyšetrenie realizujeme najčastejšie brušnou USG sondou. Počas vyšetrenia pacientka leží na chrbte, alebo mierne na ľavom boku čím znížujeme riziko supinačnej hypotenzie (syndrómu vena cava inferior).
Na čo slúži?
s výpočtom jeho odhadovanej hmotnosti k príslušnému týždňu gravidity a vynesením do aktuálnych percentilových grafov. Zameriavame sa na plody nedostatočného rastu, ktoré sú hmotnostne pod 10. percentilom v rastových grafov pre daný týždeň gravidity. Tieto tvoria 10% skupinu zo všetkých plodov a spoločne sa označujú ako “Fetal Growth Restricted – FGR”. Práve FGR plody si vyžadujú zvýšenú sledovanosť. Viac ako 30% FGR plodov tvoria plody postihnuté intrauterinnou rastovou retardáciou tzv. Intrauterine Growth Restriction – IUGR. IUGR plod je významne ohrozený zvýšenou pôrodnou a predpôrodnou mortalitou a morbiditou z dôvodu dlhodobej hemodynamickej adaptácie. Tá vzniká najmä v dôsledku nedostatočnosti placenty, ktorú registrujeme meraním prietokov. Následne sa rozvíja metabolická adaptácia plodu z dôvodu uvedených zmien „plod nepriberá a spomaluje sa mu rast.“ Účelom skríningu rastovej retardácie je zachytiť a sledovať IUGR plody, ktoré sú oproti normálne rastúcim plodom (AGA) ohrozené vo vyššej miere:
- intrapartálnou asfyxiou
- novorodeneckou hypoglykémiou a hypokalcémiou
- aspiráciou mekónia
- oneskorením psychomotorického vývoja
- hemodynamickou instabilitou, ktorá vedie až k pravostrannému srdcovému zlyhaniu
ktorá umožňuje posúdenie funkčného stavu plodu v maternici. Prvou reakciou plodu na znížený prísun živín z placenty je zníženie metabolických potrieb plodu, čo vedie k spomaleniu rastu. Súčasne sa zvyšuje prietok v cerebrálnom riečisku, čo je prvou prietokovou známkou kompenzácie. Cerebrálny prietok dosahuje maximum asi dva týždne pred začiatkom spomaľovania srdcovej frekvencie. Redistribučné zmeny v cirkulácii plodu, ale pokračujú až do pôrodu. Pri zníženom prísune kyslíka a živín z placenty plod pomocou obehovej krvnej redistribúcie zaisťuje dostatočný prísun kyslíka a živín do mozgu, svaloviny srdca a nadobličiek. Kým je plod schopný pomocou tohto kompenzačného mechanizmu zaistiť prednostne okysličovanie myokardu, nedochádza k rozvoju pravostranného srdcového zlyhania. Preto väčšina plodov, u ktorých dopplerometria ukáže arteriálnu redistribúciu pri normálnom venóznom prietoku, má v tejto fáze normálne, reaktívne krivky srdcovej activity pri kardiotokografickom vyšetrení – CTG. Dopplerometria oproti CTG vyšetreniu, je schopná upozorniť na distress plodu až v štvortýždňovom predstihu. Vyšetrenie prietokov pozostáva z dopplerovského hodnotenia ciev uteroplacentárnej (maternicové tepny – AUt) a fetálnej (pupočníkove cievy – AU a VU, stredná mozgová artéria – MCA, aortálny isthmus – AoI a ductus venosus – DV) cirkulácie.
pre objektivizáciu slúži stanovenie jej indexu AFI – Amniotic Fluid Index. Index vyjadrený v dĺžkových jednotkách centimetroch (cm) vyhodnocuje veľkosť štyroch najväčších priestorov s plodovou vodou v štyroch určených maternicových lokalitách. Táto metóda umožňuje porovnanie množstva plodovej vody s odstupom času. Pokles indexu množstva plodovej vody môže signalizovať plod v kompenzácií alebo pod stresom, ktorý sa prejaví ešte skôr ako zmeny pri kardiotokografickom non-stress teste (CTG/NST). U IUGR plodov sa daný index môže znižovať náhle alebo pomaly.
pri ktorej stanovujeme jej lokalizáciu, štruktúru a stupeň “vyzrievania”. Pri rastovej retardácii plodu hodnotíme objem placentárneho tkaniva, pretože IUGR plody mávajú objemovo o 25% menšiu placentu ako normálne plody. Takisto vo vyššej miere sa u týchto plodov vyskytuje placenta circumvallata, placenta membranacea a placenta s chorioangiomatózou. Najpodstatnejšou príčinou rozvoja IUGR je nedostatočnosť placentárneho tkaniva, najmä abnormálne zmeny v terminálnom vilóznom kompártmente.
tie vyšetrujeme a stanovujeme pri každom ultrazvukovom vyšetrení. Detailnejšie zameranie sa na typy pohybov realizujeme pri hodnotení biofyzikálneho profilu plodu pomocou 2D eventálne 3D/4D módov. Experimentálne vyšerenie pohybov plodu pomocou KANETovho testu (3D/4D sonografie) môže napomôcť k identifikácii postihnutia plodu detskou mozgovou obrnou (cerebral palsy).