Nami zachytené anomálie

Prvotrimestrálny skríning v ére NIPT Pros and Cons

Úvod a cieľ

Popísať klady a zápory (pros and cons) NIPT oproti prvotrimestrálnemu skríningu a zodpovedať za posledné dva roky v odbornej gynekologicko-pôrodníckej obci SR rezonujúcu otázku „Môže byť prvotrimestrálny skríning nahradený NIPT?“ (tabuľka 1). V neposlednom rade poukazujeme na nutnosť zaradenia NIPT do skupiny kontingenčných skríningových vyšetrení.

Metodika

Grafické vyjadrenie meta-analytickej štúdie (Gil et al. Meta-analysis UOG 2015;45:249-66), ktorá zhodnocuje 24 známych prospektívnych štúdií ohľadne NIPT detekčnosti (DR) a falošnej pozitivity (FPR) chromozomálnych aberácií (CHA) za roky 2011 až 2015 (tabuľka 2) a dôležitosť množstva fetálnej frakcie (tabuľka 3). Štatisticky sme spracovali výsledky všetkých (236 t.j. 5%) pozitívnych prvotrimestrálnych skríningov pre CHA na našom pracovisku v rokoch 2013 - 2016. Z uvedených informácii sa zameriavame na grafické spracovanie výsledkov spoločného prelínania sa NIPT a prvotrimestrálneho skríningu v otázkach detekčnosti pre chromozomálne aberácie.

Výsledky

Z 56 prípadov (roky 2013 - 2016) abnormálnych karyotypov zachytených pozitivitou prvotrimestrálneho skríningu by ostalo 9 prípadov nedetekovaných v prípade primárnej voľby pre NIPT. Obdobne navyše 6 prípadov mikrodelécií a 5 prípadov génových abnormalít zachytených invazívnou PGD (CVS seu AMC) po pozitivite prvotrimestrálneho skríningu by ostalo v koncepte primárneho skríningu formou NIPT nedetekovaných (graf 1). Taktiež prezentujeme 32 prípadov štrukturálnych abnormalít (po negatívnej karyotypizácii), ktorých detekcia je súčasťou včasného morfologického vyšetrenia plodu v prvotrimestrálnom skríningu.

Tabuľka 1. Kategórie príčin eIUFD a ich percentuálny podiel na vzniku eIUFD (Williams Obstetrics 2010; 23rd edition, 630-633)

Výhody NIPT Nevýhody NIPT
Vyššia DR pre T21 a T18 Strata informácií
Nižšia FPR pre T21, T18 a T13 Čas pre vyšetrenie
Zníženie počtu invazívnych testov Cena vyšetrenia
Zníženie počtu potratov?
PrečoNIPT nemôže nahradiť prvotrimestrálnyskríning
Skríning pre chromozomálne a iné genetické abnormality
Skríning pre štrukturálne malformácie
Skríning pre preeklampsiu
Skríning pre FGR (fetal growth restriction)
Skríning prepredčasný pôrod
Vyšetrenie viacplodového tehotenstva
Vyšetrenie placenty a jej funkcie

Tabuľka 2. Gil et al. Meta-analysis UOG 2015;45:249-66

Chromozomálne abnormality DR (%) FPR (%)
Trizómia 21 99,2 0,09
Trizómia 18 96,3 0,13
Trizómia 13 91,7 0,13
Monozómia X 90,3 0,23
Iné abnormality pohlavných chromozómov 93,0 0,14
Celkovo 0,72

Tabuľka 3. Wright D. et al.: A unified approach to risk assessment for fetal aneuploidies. UOG 2015;45:48-54

Skutočné množstvo cffDNA frakcie (%) NIPT (cffDNA) - Falošná pozitivitaT21(%) NIPT (cffDNA) - Detekčnosť T21 (%)
0.0 – 0.9 nehodnotiteľné nehodnotiteľné
1.0 – 1.9 nehodnotiteľné nehodnotiteľné
2.0 – 2.9 nehodnotiteľné nehodnotiteľné
3.0 –3.9 nehodnotiteľné​ nehodnotiteľné​
4.0 –4.9 0.1 62.4
5.0 –5.9 0.1 87.4
6.0 –6.9 0.1 97.6
7.0 –7.9 0.1 99.8
8.0 –8.9 0.1 100
9.0 –9.9 0.1 100
> 10 0.1 100

Tabuľka 3. Wright D. et al.: A unified approach to risk assessment for fetal aneuploidies. UOG 2015;45:48-54

Prior risk z KT Pravdepodobnosť postihnutia T21 - cffDNA +ve Pravdepodobnosť postihnutia T21 - cffDNA -ve
1 : 100 000 1 : 81 (1.2%) 1 : 20 000 000
1 : 10 000 1 : 9 (12.4%) 1 : 2 000 000
1 : 1 000 1 : 1.8 (55.6%) 1 : 200 000
1 : 500 1 : 1.4 (71.4%) 1 : 100 000
1 : 100 1 : 1.08 (92.6%) 1 : 20 000
1 : 10 1 : 1.008 (99.2%) 1 : 2 000
1 : 2 1: 1.002 (99.8%) 1 : 400

Tabuľka 4. Interpetácia výsledkov pravdepodobnosti postihnutia plodu trizómiou 21 z východiskového rizika (prior risk) prvotrimestrálneho skríningu (KT) pri NIPT testácii

high risk

Obrázok 1. Model klinickej implementácie výsledkov prvotrimestrálneho skríningu

graf

Graf 1. Celkovo 67 genetických abnormalít zachytených prvotrimestrálnym skríningom v CFGD pri cut - off level ≥ 1 : 10 (roky 2013 - 2016)

Záver

Po vzore FMF a miery prezentovaných rizík pre CHA z našich prvotrimestrálnych skríningov (n = 4426) stanovujeme odporúčaný model cut - off level pre prípustnosť NIPT testácie v konzultačnom manažmente pacientky (obrázok1). Uvedená hranica na jednej strane významne znižuje nutnosť invazívneho testovania a na strane druhej eliminuje možnú stratu informácií v uvedených 16% abnormálnych karyotypov a prípadov mikrodelécií. Každopádne prvotrimestrálny skríning by mal byť situovaný v špecializovaných centrách, ktoré sú zároveň schopné detailne vyhodnotiť i včasnú morfológiu plodu. Model skríningu CHA v SR by mal preto primárne vychádzať z prvotrimestrálneho skríningu a NIPT by mal byť využívaný len ako kontingenčný skríning k uvedenej primárnej stratégii (obrázok 1 a tabuľka 4). Uvedené dáta taktiež dokazujú nutnosť zaradenia microarrayanalýzy po vzore ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis (UOG 2016;48:256-68) do rutinného vyšetrenia vzoriek CVS alebo AMC po pozitívnom kombinovanom teste v prípade namodelovanej cut - off level alebo štrukturálnej malformácie.

Juhás M., Lukáčová S., Stašková A., Kilárska K. - Centrum fetálnej agynekologickej diagnostiky, JUHAMED, s.r.o., Myslavská 644, Košice, Slovensko