Nami zachytené anomálie
Prvotrimestrálny skríning v ére NIPT Pros and Cons
Úvod a cieľ
Popísať klady a zápory (pros and cons) NIPT oproti prvotrimestrálnemu skríningu a zodpovedať za posledné dva roky v odbornej gynekologicko-pôrodníckej obci SR rezonujúcu otázku „Môže byť prvotrimestrálny skríning nahradený NIPT?“ (tabuľka 1). V neposlednom rade poukazujeme na nutnosť zaradenia NIPT do skupiny kontingenčných skríningových vyšetrení.
Metodika
Grafické vyjadrenie meta-analytickej štúdie (Gil et al. Meta-analysis UOG 2015;45:249-66), ktorá zhodnocuje 24 známych prospektívnych štúdií ohľadne NIPT detekčnosti (DR) a falošnej pozitivity (FPR) chromozomálnych aberácií (CHA) za roky 2011 až 2015 (tabuľka 2) a dôležitosť množstva fetálnej frakcie (tabuľka 3). Štatisticky sme spracovali výsledky všetkých (236 t.j. 5%) pozitívnych prvotrimestrálnych skríningov pre CHA na našom pracovisku v rokoch 2013 - 2016. Z uvedených informácii sa zameriavame na grafické spracovanie výsledkov spoločného prelínania sa NIPT a prvotrimestrálneho skríningu v otázkach detekčnosti pre chromozomálne aberácie.
Výsledky
Z 56 prípadov (roky 2013 - 2016) abnormálnych karyotypov zachytených pozitivitou prvotrimestrálneho skríningu by ostalo 9 prípadov nedetekovaných v prípade primárnej voľby pre NIPT. Obdobne navyše 6 prípadov mikrodelécií a 5 prípadov génových abnormalít zachytených invazívnou PGD (CVS seu AMC) po pozitivite prvotrimestrálneho skríningu by ostalo v koncepte primárneho skríningu formou NIPT nedetekovaných (graf 1). Taktiež prezentujeme 32 prípadov štrukturálnych abnormalít (po negatívnej karyotypizácii), ktorých detekcia je súčasťou včasného morfologického vyšetrenia plodu v prvotrimestrálnom skríningu.
Tabuľka 1. Kategórie príčin eIUFD a ich percentuálny podiel na vzniku eIUFD (Williams Obstetrics 2010; 23rd edition, 630-633)
| Výhody NIPT | Nevýhody NIPT |
|---|---|
| Vyššia DR pre T21 a T18 | Strata informácií |
| Nižšia FPR pre T21, T18 a T13 | Čas pre vyšetrenie |
| Zníženie počtu invazívnych testov | Cena vyšetrenia |
| Zníženie počtu potratov? |
| PrečoNIPT nemôže nahradiť prvotrimestrálnyskríning |
|---|
| Skríning pre chromozomálne a iné genetické abnormality |
| Skríning pre štrukturálne malformácie |
| Skríning pre preeklampsiu |
| Skríning pre FGR (fetal growth restriction) |
| Skríning prepredčasný pôrod |
| Vyšetrenie viacplodového tehotenstva |
| Vyšetrenie placenty a jej funkcie |
Tabuľka 2. Gil et al. Meta-analysis UOG 2015;45:249-66
| Chromozomálne abnormality | DR (%) | FPR (%) |
|---|---|---|
| Trizómia 21 | 99,2 | 0,09 |
| Trizómia 18 | 96,3 | 0,13 |
| Trizómia 13 | 91,7 | 0,13 |
| Monozómia X | 90,3 | 0,23 |
| Iné abnormality pohlavných chromozómov | 93,0 | 0,14 |
| Celkovo | 0,72 |
Tabuľka 3. Wright D. et al.: A unified approach to risk assessment for fetal aneuploidies. UOG 2015;45:48-54
| Skutočné množstvo cffDNA frakcie (%) | NIPT (cffDNA) - Falošná pozitivitaT21(%) | NIPT (cffDNA) - Detekčnosť T21 (%) |
|---|---|---|
| 0.0 – 0.9 | nehodnotiteľné | nehodnotiteľné |
| 1.0 – 1.9 | nehodnotiteľné | nehodnotiteľné |
| 2.0 – 2.9 | nehodnotiteľné | nehodnotiteľné |
| 3.0 –3.9 | nehodnotiteľné | nehodnotiteľné |
| 4.0 –4.9 | 0.1 | 62.4 |
| 5.0 –5.9 | 0.1 | 87.4 |
| 6.0 –6.9 | 0.1 | 97.6 |
| 7.0 –7.9 | 0.1 | 99.8 |
| 8.0 –8.9 | 0.1 | 100 |
| 9.0 –9.9 | 0.1 | 100 |
| > 10 | 0.1 | 100 |
Tabuľka 3. Wright D. et al.: A unified approach to risk assessment for fetal aneuploidies. UOG 2015;45:48-54
| Prior risk z KT | Pravdepodobnosť postihnutia T21 - cffDNA +ve | Pravdepodobnosť postihnutia T21 - cffDNA -ve |
|---|---|---|
| 1 : 100 000 | 1 : 81 (1.2%) | 1 : 20 000 000 |
| 1 : 10 000 | 1 : 9 (12.4%) | 1 : 2 000 000 |
| 1 : 1 000 | 1 : 1.8 (55.6%) | 1 : 200 000 |
| 1 : 500 | 1 : 1.4 (71.4%) | 1 : 100 000 |
| 1 : 100 | 1 : 1.08 (92.6%) | 1 : 20 000 |
| 1 : 10 | 1 : 1.008 (99.2%) | 1 : 2 000 |
| 1 : 2 | 1: 1.002 (99.8%) | 1 : 400 |
Tabuľka 4. Interpetácia výsledkov pravdepodobnosti postihnutia plodu trizómiou 21 z východiskového rizika (prior risk) prvotrimestrálneho skríningu (KT) pri NIPT testácii
Obrázok 1. Model klinickej implementácie výsledkov prvotrimestrálneho skríningu
Graf 1. Celkovo 67 genetických abnormalít zachytených prvotrimestrálnym skríningom v CFGD pri cut - off level ≥ 1 : 10 (roky 2013 - 2016)
Záver
Po vzore FMF a miery prezentovaných rizík pre CHA z našich prvotrimestrálnych skríningov (n = 4426) stanovujeme odporúčaný model cut - off level pre prípustnosť NIPT testácie v konzultačnom manažmente pacientky (obrázok1). Uvedená hranica na jednej strane významne znižuje nutnosť invazívneho testovania a na strane druhej eliminuje možnú stratu informácií v uvedených 16% abnormálnych karyotypov a prípadov mikrodelécií. Každopádne prvotrimestrálny skríning by mal byť situovaný v špecializovaných centrách, ktoré sú zároveň schopné detailne vyhodnotiť i včasnú morfológiu plodu. Model skríningu CHA v SR by mal preto primárne vychádzať z prvotrimestrálneho skríningu a NIPT by mal byť využívaný len ako kontingenčný skríning k uvedenej primárnej stratégii (obrázok 1 a tabuľka 4). Uvedené dáta taktiež dokazujú nutnosť zaradenia microarrayanalýzy po vzore ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis (UOG 2016;48:256-68) do rutinného vyšetrenia vzoriek CVS alebo AMC po pozitívnom kombinovanom teste v prípade namodelovanej cut - off level alebo štrukturálnej malformácie.
Juhás M., Lukáčová S., Stašková A., Kilárska K. - Centrum fetálnej agynekologickej diagnostiky, JUHAMED, s.r.o., Myslavská 644, Košice, Slovensko