Tehotenské poradne
Skríning predčasného pôrodu
Všeobecne
Predčasný pôrod je definovaný ako pôrod pred ukončeným 37 týždňom tehotenstva. V percentuálnom vyjadrení predčasným pôrodom končí 7 až 10% tehotenstiev. Za najhoršie komplikácie ako je ťažké neurologicko-somatické poškodenie novorodenca alebo jeho smrť, môžu pôrody pred ukončeným 32 týždňom. V opätovnom percentuálnom vyjadrení sú to približne 2 až 3% zo všetkých tehotenstiev. Za posledných 50 rokov sa početnosť predčasných pôrodov nezmenila. Vzhľadom k tejto skutočnosti sa hľadalo v nižších týždňoch tehotenstva najvhodnejšie skríningové vyšetrenie pre čo najväčšiu možnú záchytnosť žien, ktoré môžu byť ohrozené predčasným pôrodom a sú zatiaľ bez klinických príznakov.
Palpačné vaginálne vyšetrenie (pohmatom) vyjadrené v tzv. cervix skóre (Bishopovo skóre) nedokáže zastihnúť včasné zmeny na krčku maternice. Takisto nedokáže exaktne popísať jeho pokročilejšie zmeny vedúce k predčasnému pôrodu. Základným rozdielom ultrazvukového a palpačného vyšetrenia je v tom, že ultrazvuk dokáže popísať zmeny celého krčka maternice ako anatomickej štruktúry, kdežto palpačné vyšetrenie iba obmedzene.
V súčasnosti je najlepšou metódou predikcie predčasného pôrodu ultrazvukové vyšetrenie dĺžky cervikálneho kanálu s jeho elastografiou a vyšetrením deciduálnych proteínov v pošvovom sekréte bed-side rapid testami (fibronektín alebo phosphorylated insulin-like growth factor binding protein). Týmto ultrazvukovým vyšetrením vieme včas tehotnú usmerniť k operačnému zákroku na krčku – serkláž event. k progesterónovej terapii. Dlhodobo bolo vyčítané ultrazvukovému vyšetreniu cervixu nemožnosť vyjadriť sa k hodnoteniu jeho konzistencie-tuhosti, ako pri palpačnom vaginálnom vyšetrení. Daná nevýhoda ultrazvukového vyšetrenie zavedením novej ultrazvukovej modality - ELASTOGRAFIE bola odstránená. Vďaka nej dokážeme objektívne hodnotiť konzistenciu jednotlivých častí cervixu a cervikálneho kanálu v celej jeho anatomickej štruktúre.
Kedy?
Skríning predčasného pôrodu realizujeme od 12 týždňa tehotenstva počas kombinovaného testu. Tento s vysokou presnosťou vyselektuje skupinu pacientok s pozitívnym rizikom k predčasnému pôrodu. Jedná sa najmä o pacientky s anamnézou tehotenstva po dvoch a viac potratoch, tehotenstva po operačných zákrokoch na cervixe ako sú serkláž a konizácia, tehotenstva po predčasnom pôrode-och a ženy s rizikovou rodinnou anamnézou. V tejto skupine pacientok doporučujeme kontrolné opakované tzv. follow-up vyšetrenia dĺžky a elastografie cervikálneho kanála a to už od 15 do 34 týždňa tehotenstva. Vďaka follow-up meraniam vieme definovať či sa vnútorná bránka krčka lievikovito mení a či sa cervix progesívne skracuje a naplánovať tak včasne účinnú terapiu hroziaceho predčasného pôrodu. Inkompetencia cervixu sa prejavuje často bez iných príznakov, teda je asymptomatická. Uvedený skríning od 22 týždňa gravidity prípadne doplňujeme bed-side vyšetreniami deciduálnych proteínov, ktoré sa v celku presne vyjadrujú k možnosti predčasného pôrodu v horizonte 7 dní a teda k nutnosti hospitalizácie.
Ako?
Vyšetrenie realizujeme vaginálnou ultrazvukovou sondou a kalkuláciu rizika pre predčasný pôrod realizujeme softwérovým prepočtom po započítaní ďalších anamnestických údajov (vek, týždeň gravidity pri predošlom pôrode ak ste viacrodička) na základe výsledkov najaktuálnejších multicentrických štúdií. Po výsledku daného vyšetrenia je navrhnutý a vysvetlený ďalší postup s prípadným bed-side rapid testom pre detekciu prítomnosti deciduálneho (placentárneho) proteínu.
Na čo slúži?
Skríning predčasného pôrodu je dôležitou súčasťou prenatálnych poradní v tehotenstve. Umožňuje najmä záchyt skupiny žien, ktorej včasnou progesterónovou terapiou eventuálne chirurgickým zásahom sme schopní oddialiť pôrod na nevyhnutný čas. Tento včasný záchyt sa uskutočnuje už začiatkom druhého trimestra a teda posúva hranicu objektívneho rozhodovania sa o niekoľko gestačných týždňov skôr ako pri palpačnom vaginálnom vyšetrení! Ultrazvukové vyšetrenie cervixu ako skríning predčaného pôrodu nielenže plne nahrádza palpačné vyšetrenie, ale ho aj významne predbieha čo sa týka presnosti hodnotenia a včasnosti záchytu rozvoja predčasného pôrodu. Vyšetrenie zachytáva aj významnú skupinu žien, ktoré subjektívne nepociťujú a neudávajú kontrakcie “tvrdnutie” bruška. Teda ženy, ktoré sú asymptomatické a bez tohto vyšetrenia by účinnému zabráneniu predčasnému pôrodu nebolo možné. V neposlednom rade celkovému manažmentu takýchto gravidít významne napomáha aj detekcie placentárnych proteínov v cervikálnom sekréte, ktoré s vysokou negatívnou prediktívnou hodnotou upozorňujú na prípadnú možnosť pôrodu do 7 dní od realizovaného vyšetrenia.
