3D/ 4D Ultrazvuk
Ultrazvuk v gynekológii
V CFGD poskytujeme komplexnú diagnostickú starostlivosť v oblasti rutinných gynekologických chorôb, sterility, infertility, onkogynekológie a pediatrickej gynekológie. Každoročne zachytíme niekoľko desiatok onkogynekologických ochorení, vrodených vývojových chýb genitourinárneho traktu a tubárnych sterilít s rozsiahlym endometrióznym procesom.
Ultrazvuk v gynekológii
V CFGD poskytujeme komplexnú diagnostickú starostlivosť v oblasti rutinných gynekologických chorôb, sterility, infertility, onkogynekológie a pediatrickej gynekológie. Každoročne zachytíme niekoľko desiatok onkogynekologických ochorení, vrodených vývojových chýb genitourinárneho traktu a tubárnych sterilít s rozsiahlym endometrióznym procesom.
Gynekologický a onkogynekologický ultrazvuk
Všeobecne
Tieto ultrazvukové vyšetrenia sú dôležité pre klientky, u ktorých prevládajú klinické abnormálne gynekologické a onkogynekologické príznaky (nezvyčajné vaginálne krvácanie, panvová a brušná bolesť, pocit útlaku v panve, časté zápalové ochorenia, problémy s plodnosťou a iné…) a zároveň majú nejasný ultrazvukový, RTG, CT či MRI nález. Onkogynekologický ultrazvuk je obligatórnym vyšetrením v prípade podozrenia na zhubný gynekologický nádor, alebo už pri histologicky overenom zhubnom nádore (napr. kyretážou – výškrabom dutiny maternice a krčka).
V modernej onkogynekológii je základnou zobrazovacou metódou expertný ultrazvuk, s vyššou presnosťou pred takými zobrazovacími metódami akými sú CT (počítačová tomografia) či MRI (magnetická rezonancia).
- v dynamike vyšetrenia a zobrazení v troch rozmeroch daného orgánu
- v možnosti posúdenia mobility orgánu, bolestivosti, pohybu tekutého obsahu a elastografie
- v kombinácii sonomorfologického a prietokového vyšetrenia s hodnotením cievnej architektúry tumoru
- v najdetailnejšom zobrazení orgánov malej panvy
- v úplnej absencii ionizačného žiarenia
- v nie nutnosti lačnenia pacientky pred vyšetrením
Kedy?
Vyšetrenie nie je limitované pre určitú časovú periodu. Avšak najoptimálnejšie sa javí prvá fáza menštruačného cyklu v prípade menštruujúcich dievčat a žien.
Ako?
Pri ultrazvukovom vyšetrení zvyčajne využívame brušný aj vaginálny prístup.
Brušný prístup: transabdominálna sonda je umiestnená na podbruško a bruško pacientky. Obvykle popisujeme maternicu, vaječníky s ostatnými orgánmi brucha a panvy. Popisovanie panvových hmôt, tumorov a iných brušných orgánov môže trvať dlhšie.
Vaginálny prístup: vyšetrenie transvaginálnou sondou nám umožňuje oproti brušnéj sonde lepšiu vizualizáciu ženských pohlavných orgánov a niektorých orgánov malej pavnvy. Je to z dôvodu bližšie zavedeného snímača sondy k vyšetrovaným orgánom.
Rektálny prístup: rektálna sonda, na ktorú je nasadený sterilný kondóm, je citlivo zavedená do konečníka. Vyšetrenie týmto typom prístupu sa výkonáva pri prepubertálnych a pubertálnych dievčat a pri expertnom onkogynekologickom ultrazvuku v prípade karcinómu krčka maternice.
Na čo slúži?
Expertný onkogynekologický ultrazvuk pozostáva z ultrazvukového vyšetrenia panvy, brucha a retroperitonea so zameraním sa na lokálny rozsah nádoru, spádové uzliny a vzdialené metastázy. Vyšetrenie stanoví typ a rozsah (klinický staging) nádorového ochorenia pre nevyhnutnosť ďalšej terapie či už operačnej, alebo inej (cytostatickej alebo rádioterapeutickej). Onkogynekologický ultrazvuk vysoko presne opisuje štruktúru, perfúziu i u ešte nezväčšenej uzliny a definuje uzliny ako normálne, reaktívne a nádorom infiltrované. Tým má nespornú výhodou oproti CT a MRI (magnetická rezonancia) vyšereniam v diagnostike nádorového ochorenia aj pri nezväčšených uzlinách. Výhodou ultrazvuku je i možnosť rozlíšenia viabilného-živého nádorového tkaniva od nekrotického-odumretého nádorového tkaniva a to vďaka prietokovému vyšetreniu, ktoré je založené na detekcii novovytvorených ciev v nádore.
- lokálny rozsah ochorenia, vrátane invázie do okolitých štruktúr (štádium T)
- stav lymfatických uzlín (štádium N)
- prítomnosť vzdialených metastáz (štádium M)
T: Pri hodnotení lokálneho nálezu nádorového ochorenia sa zameriavame na jeho rozsah, infiltráciu do okolitého väziva pošvy, hrdla a maternice. U lokálneho pokročilého ochorenia v panve hodnotíme i šírenie nádoru do okolitých štruktúr – najčastejšie do rekta (konečník) a močového mechúra. Popisujeme štruktúru obličiek prípadné implantačné metastázy (karcinomatózu) peritonea (pobrušnicová blana).
N: Onkogynekologický ultrazvuk vysoko presne opisuje štruktúru, perfúziu i nezväčšenej uzliny a hodnotí uzliny ako normálne, reaktívne a nádorom infiltrované. Tým má nespornú výhodou oproti CT a MRI vyšereniam v diagnostike nádorového ochorenia aj pri nezväčšených uzlinách. Hodnotíme periférne, retroperitoneálne a viscerálne uzliny.
M: Pri hodnotení vzdialených metastáz sa zameriavame systematicky na jednotlivé parenchymatózne orgány brušnej dutiny ako sú pečeň, slezina, obličky, nadobličky, pankreas.
| USG staging | Senzitivita % | Špecificita % |
|---|---|---|
| Karcinóm hrdla maternice | 84 | 91 |
| Karcinóm tela maternice | 85-100 | 65-80 |
| Karcinóm vaječníkov | 90 | 90 |
| USG obličiek | 76,5 | 100 |
| USG pečeňe | 61 | 80 |
| USG lymfadenopatia – retroperitoneum | 67 | 78 |
| USG lymfadenopatia – slabiny, inguiny | 86 | 96 |
| USG staging | presnosť USG | presnosť MRI |
|---|---|---|
| Detekcia karcinómu > 1cm | 94% | 83% |
| Detekcia karcinómu < 1cm | 91% | 81% |
| Postihnutie parametrií | 97% | 86% |
| Senzitivita | 68 – 93% |
|---|---|
| Špecificita | 82 – 83% |
| Tendencia k nadhodnoteniu hlbokej myometriálnej invázie | V prípadoch viac ako 50% šírke myometria |
HyCoSy a HSN
Všeobecne
Neplodnosť postihuje približne 10% párov v moderných rozvinutých krajinách. 20 až 40% z nich tvoria stavy po brušných operáciách alebo po prekonaných infekciách vajíčkovodov, o ktorých ale pacientka nemusela vedieť. Vzhľadom k tomu sa diagnostický manažment prikláňa v prvom kroku k minimálnej invazivite a nie k okamžitému chirurgickému zákroku! Existuje mnoho prác publikovaných najmä v Nemecku, UK, USA a Austrálii potvrdzujúcich porovnateľné výsledky HyCoSy (Hysterosalpingo-contrast-sonografia) s röntgenovou hysterosalpingografiou a laparoskopiu. HyCoSy preto v modernej gynekologickej diagnostike stojí na prvom mieste voľby pri podozrení nepriechodnosti vajíčkovodov a považuje za zlatý štandard.
Ako u iných zobrazovacích techník ani pri ultrazvuku nie je možné vidieť všetko a táto zobrazovacia metóda má tiež svoje obmedzenia. Niekedy instilácia gélu do dutiny maternice – hysterosonografia HSN nám pomáha prekonať tieto obmedzenia a zlepšuje zobrazenie endometria (sliznica maternice), na ktorom môže identifikovať polypy alebo iné závažne patologické zmeny.
Kedy?
Obe diagnostické modality najčastejšie realizujeme vo folikulárnej faze menštruačného cyklu, t.j. v prvých 10 až 14 dňoch. HSN sa stáva obligatórnym vyšetrením pri plánovanej reprodukcii matky po dvoch cisárskych rezoch.
Ako?
HyCoSy (tzv. HyFoSy) je kontrastná transvaginálna ultrazvuková technika, pri ktorej využívame kontrastný gél/penu (ExEm Foam®). Kde prechod tohto gélu vajíčkovodmi je pozorovaný pod ultrazvukom a následne vyhodnotený. Pri ultrazvukovom vyšetrení priechodnosti vajíčkovodov využívame 2D a 3D/4D zobrazenie.
Hysterosonografia – HSN je nová technika, vytvorená pre lepšie ultrazvukové zobrazenie dutiny maternice. Sterilný gél sa aplikuje pomocou mäkkého plastového katétru umiestneného v krčku maternice. Gél rozšíri dutinu a umožní jej oveľa lepšie zobrazenie transvaginálnym ultrazvukom. Táto technika sa používa na posúdenie VVCH a iných abnormalít maternice a endometria.
Na čo slúži?
Výhody a bezpečnosť HyCoSy postavili do prvej línie vyšetrovania ženskej neplodnosti čím dostáva prednosť pred röntgenovou hysterosalpingografiou a laparoskopiou. HyCoSy tiež umožňuje vyšetrenie iných panvových orgánov, a pretože sa jedná o dynamické vyšetrenie v čase môže poskytnúť cenné informácie o funkciách vajíčkovodov. Prvou výhodou HyCoSy je, že klientka nemusí podstúpiť žiadnu hospitalizáciu ako pri röntgenovej hysterosalpingografii alebo laparoskopii. Klientka pri HyCoSy nie je vystavená röntgenovému-ionizačnému žiareniu v oblasti malej panvy a najmä vaječníkov ako pri röntgenovej hysterosalpingografii, kde existuje aj možnosť rozvoja akútnej alergickej reakcie na röntgen kontrastnú látku. HyCoSy oproti laparoskopii si nevyžaduje akúkoľvek formu anestézie a zároveň pri laparoskopii vyžaduje jednodňovú, alebo dlhodobejšiu hospitalizáciu. Laparoskopia ako aj iné operácie nesú so sebou riziko chirurgického zákroku i samotnej anestézy. Niekedy sa však tejto takisto dôležitej diagnostike nedá vyhnúť.
Mnoho žien má neobvyklé krvácanie najmä v čase menopauzy. Je to často v dôsledku hormonálnych zmien, kde operácia (kyretáž, hysteroskopia) má veľmi malý prospech. Preto ak HSN nezobrazí zjavné problémy v dutine maternice nie je potrebné ďalšie vyšetrovanie (kyretáž, hysteroskopia a pod…). Niekedy pri štandardnom gynekologickom ultrazvuku vyzerá sliznica maternice normálne, ale pri HSN zobrazíme polyp, alebo inú organickú zmenu. Najčastejšími nálezmi sú polypy endometria, myómy, hyperplázia endometria a adenomyóza. HSN pri príčinách neplodnosti a opakujúcich sa potratov môže diagnostikovať zrasty, polypy sliznice alebo plášťové chyby maternice, ktoré môžu brániť otehotneniu. Detailne vyhodnocuje sliznicu maternice pacientok s tamoxifénovou liečbou pri rakovine prsníka. HSN je nevyhnutným vyšetrením pre zhodnotenie kvality „jazvy“ maternice po dvoch a viac cisárskych rezoch u klientok plánujúcich ešte ďalšiu reprodukciu.
Neplodnosť a PCOs
Všeobecne
- Poruchy ovulácie
- Syndróm polycystických ovárií – PCOs
- Tubárna neplodnosť
- Problémy zo strany maternice
- Vek ženy a samotná kvalita vajíčok
- Nevysvetlitelná neplodnosť
- Mužská neplodnosť
Účelom Sono AVC ultrazvukového vyšetrenia ovariálnej rezervy je zistiť počet folikulov vo vaječníku (ováriu) a identifikovať ženy so zníženou ovariálnou rezervou (AFC <3-10) a ženy s polycystickými ováriami. Vďaka tomu dokážeme identifikovať ženy s priaznivou prognózou aj ženy so zníženou pravdepodobnosťou pre spontánne otehotnenie.
| Počet antrálnych folikulov | Počet rokov do posledného možného otehotnenia | Počet rokov do menopauzy |
|---|---|---|
| 20 | 14,8 | 24 |
| 12 | 9,3 | 18,4 |
| 10 | 4,2 | 12,9 |
| 5 | 0 | 7,3 |
Hodnotenie ovulácie je dôležitou súčasťou každého vyšetrenia v rámci porúch menštruačného cyklu. I keď pravidelné menštruačné cykly ukazujú na normálnu ovuláciu, nie je tomu vždy tak.
Normálna ovulácia ženy si vyžaduje súhru viacerých faktorov, ako je správne načasovanie hladín jednotlivých hormónov až po samotnú ovariálnu (vaječníkovú) rezervu. Často malá hormonálna nerovnováha alebo porucha ovulácie môže vyústiť do „suboptimal fertility potentional“ t.j. subfertility.
- Inadekvátna ovulácia
- Predčasná luteinizácia folikulu
- Luteinizovaný neprasknutý folikul (LUF syndróm)
- Nedostatočná luteálna fáza
- Znížená ovariálna rezerva
- Transvaginálne panvové vyšetrenia ultrazvukom
- Meranie bazálnej teploty (BBT)
- LH testy
- Biopsiu endometria
- Krvné vyšetrenia hormónov (TSH, prolaktínu, celkového a free testosterónu, DHEA, DHEAS, SHBG, AMH….)
- Vyšetrenia ovariálnej rezervy (AMH blood level, veľmi raritne každý cyklus na 3 deň FSH/ESTRA alebo clomid challenge test – CCCT)
Kedy?
Typ ovulačnej poruchy a PCOs stanovujeme na základe rozšírených hormonálnych profilov a ultrazvukového folikulometrického merania (AFC). Preto prístup ku každej žene plánujeme individuálne s ohľadom k jej menštruačnému cyklu. Ultrazvukové vyšetrenie zamerané na poruchy ovulácie (AFC) zvyčajne vykonávame v 2 denných intervaloch od cca 9 dňa menštruačného cyklu od prvého dňa krvácania.
Ako?
Vyšetrenie sa vykonáva vaginálnou ultrazvukovou sondou a trvá 5 až 10 minút. Expertným softvérovým programom sa následne veľmi presne zhodnotia počty, absolútne veľkosti a objemy folikulov. 3D ultrazvukové mapovanie je najideálnejším nástrojom zhodnotenia vaječníkov a ich folikulov u žien s poruchami ovulácie a podstupúcich indukciu. Pre čo najpresnejšie zistenie počtu antrálnych folikulov ponúkame expertnú 3D metodiku stanovenia ich počtu a veľkosti Sono AVC (Automatic Volume Calculation od GE Medical systems).
Na čo slúži?
Doposiaľ sa k stanoveniu veľkosti folikulov využívali iba konvenčné 2D ultrazvuky, pomocou ktorých sa dal ale skutočný objem folikulov a presný čas ovulácie skôr iba odhadnúť. Výsledky porovnávacích štúdií dokázali, že pomocou novej 3D metódy Sono AVC v porovnaní s 2D ultrazvukovým meraním zreje behom indukcie signifikantne viac vajíčok. 3D ultrazvuková Sono AVC metóda je preto oveľa objektívnejšia, rýchlejšia, spoľahlivejšia a zobrazuje folikulometrickú realitu oveľa presnejšie než obvyklé 2D ultrazvukové meranie. Toto vedie k optimálnemu prispôsobeniu celého procesu stimulácie a indukcie ovulácie v zmysle zlepšovania kvality podľa cieľov novej direktívy EÚ (DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 31 March 2004).
Cieľom stimulácie a indukcie ovulácie je produkcia väčšieho množstva folikulov vo vaječníkoch, z ktorých každý obsahuje vajíčko-oocyt a následne zabezpečiť jeho uvoľnenie, “prasknutie“ dominantného folikulu. Mesiac pred plánovanou indukciou ovulácie, môžeme nasadiť klientke hormonálnu antikoncepciu, ako jemnú prevenciu k zabráneniu tvorbe ovariálnych cýst. Tieto cysty, ktoré sa bežne vyskytovali u pacientky pred použitím perorálnej antikoncepcie, zdržiavali začiatok cyklu so zásahom do normálnej hormonálnej funkcie ovária.
Pacientkám, ktorým je pred a počas stimulácie ovulácie realizované 3D ultrazvukové Sono AVC meranie zisťujeme preukázateľne nasledujúce výsledky:
- Vyšší počet kvalitatívnych folikulov (kritéria podľa L.Veeka)
- Vyššiu úspešnosť oplodnenia pri stanovenej ovulácii
- Signifikatne nižší počet vzniku ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS)
Vďaka správnemu manažmentu a liečby určitej poruchy ovulácie sa dá dosiahnuť adekvátna ovulácia v súlade s menštruačným cyklom a následne možné otehotnenie. Obzvlášť dôležité je upozorniť na nevyhnutnosť vyšetrenia ovariálnej rezervy metódou počítania antrálnych folikulov u žien s diagnózou polycystických vaječníkov (PCO).
